El papiloma escamoso oral es una proliferación benigna de epitelio escamoso estratificado, que resulta en una masa exofítica verrucosa o papilar, inducida por el virus del papiloma humano. Los sitios de predilección para la localización de la lesión incluyen la lengua, el paladar blando, pero
cualquier superficie de la cavidad oral puede ser afectada. Al menos existen 150 tipos diferentes de HPV que han sido identificados.
Los virus con potencial oncogénico alto incluyen HPVs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 55, 56,58,59,66 y 68.
Epidemiología
Principalmente en la tercera a quinta década
No tiene predilección de género
Sitios:
Paladar blando/úvula, lengua, labios, encía sitios intraorales más comunes.
También puede ocurrir en orofaringe, laringe.
Etiología:
Aproximadamente el 50% asociado con HPV 6 y 11
La transmisión del virus puede ocurrir por contacto directo con lesiones, relaciones sexuales o de madre a hijo durante el parto.
Las verrugas comunes se encuentran de forma frecuente en las manos de los niños hasta la segunda década de la vida, y el virus contenido en las células epiteliales se propaga por autoinoculación; de esta manera las lesiones se extienden desde los dedos hacia otras zonas, sobre todo a los labios, el paladar duro y las encías. Clínicamente, las verrugas comunes son indistinguibles del papiloma oral de células escamosas.
Sigue existiendo bastante controversia sobre las vías de transmisión en niños, aunque las posibilidades incluyen la transmisión perinatal, la auto y heteroinoculación, el abuso sexual, y la posibilidad de transmisión indirecta por medio de objetos.
CICLO DE VIDA DEL VPH
El VPH penetra al huésped por una pequeña abrasión en el epitelio íntegro de la lengua. A continuación, inicia su ciclo productivo infectando a las células poco diferenciadas de las capas basales del epitelio, donde comienza la transcripción de sus genes.
Cuando las células infectadas se diferencian y migran desde la capa basal hacia el estrato espinoso del epitelio (permisibidad inmunológica), la replicación viral se estimula, produciendo la acumulación de viriones dentro del núcleo y el ensamble de la cápside en el citoplasma. Existen por lo menos dos ciclos para la replicación viral: a) la infección lítica y b) la infección lisogénica.
En la infección lítica, el virus llega a las células parabasales con capacidad de replicación, se introduce en el citoplasma y posteriormente en el núcleo. Una vez dentro del núcleo, se replica en la zona episomal, sin integrarse al genoma celular, produciéndose un número aproximado de 20 copias virales. En esta fase, las copias virales completan su estructura al ensamblarse la cápside. Estas partículas virales completas causan la muerte de la célula y quedan libres cerca de la superficie de los epitelios.
En la infección lisogénica, el genoma celular se ve directamente afectado, es el caso de los VPH de alto riesgo (16 y 18). Después de alcanzar al núcleo celular el virus se integra al genoma de la célula huésped, principalmente los segmentos E6 y E7. La replicación de los virus en este caso entra en un periodo de latencia hasta que la célula huésped replica su propio ADN y el de los virus integrados. Los segmentos de ADN viral son transcripcionalmente activos después de la división celular, lo que garantiza su propagación. A diferencia de la infección lítica, este tipo de infección se observa en células con crecimiento maligno.
La expresión de los genes de los diferentes tipos de VPH se regula de manera estricta y específica mediante factores de transcripción como el AP1, el factor específico de queratinocitos, NF1/CTF, CEFI, CEFII y TEFI y algunos factores de origen hormonal.
En ambos tipos de infección las proteínas E1 y E2 inician su expresión en dirección ascendente (suprarregulación), activándo la transcripción del ADN y la expresión controlada en las células basales.
Los genes E6 y E7 del VPH están directamente relacionados con la transformación maligna de las células por medio de las oncoproteínas E6 y E7, las cuales tienen la capacidad de formar complejos con los productos de genes celulares que regulan el ciclo celular, entre los que se encuentran p53 y Rb. La oncoproteína E6 crea un complejo con la proteína p53, en tanto E7 crea un complejo con la proteína Rb.
La proteína Rb regula el paso de G1 a S. La oncoproteína E7 secuestra a Rb evitando que ésta pueda regular las proteínas de proliferación celular lo que hace que el ciclo celular permanezca en fase de síntesis.13 Estos dos eventos, la integración de los genes virales al genoma celular y el bloqueo de las funciones normales de los genes supresores del tumor p53 y Rb, se asocian a la transformación celular de las células infectadas con virus de alto potencial oncogénico (16 y 18). Los cambios progresivos que experimentan los queratinocitos modifi can el microambiente y alteran el equilibrio del epitelio mediante estímulos de proliferación celular guiada por la secreción de los factores de crecimiento epidermal alfa y beta.
Las proteínas E2, E3, E4, E5, E6 y E7, por su parte, inducen la pérdida de control proteico génico (ADN episómico en el núcleo celular), mientras que E6 y E7 replican el ADN viral.
L1 y L2 ensamblan al virus y se posicionan en las células escamosas maduras para posteriormente descamarse (más de 1,000 copias por célula).
En el caso de lesiones benignas, como el papiloma lingual, la proliferación de partículas del ADN episomal promueve un crecimiento anormal del epitelio aumentando los errores génicos de las células (gastogénesis).
E6 y E7 promueven la proliferación e inmortalización del virus. Cuando el virus tiene potencial oncogénico provoca la malignización; cuando no lo tiene, se desarrolla una lesión benigna que puede autolimitarse en un periodo de dos años. Este mecanismo está inducido principalmente por la pérdida de telómeros del ADN, lo cual inhibe la apoptosis, aumenta el número de células infectadas y disminuye la acetilación y fosforilación de p 53 y Rb. Además, se promueve la expresión de factores angiogénicos como el factor de crecimiento vascular que desorganiza al citoesqueleto celular y a la matriz extracelular, afectado los factores de regulación que intervienen en la salud de estas estructuras.
La infección por VPH produce cambios importantes en la morfología celular, por ejemplo, se observa la formación de vacuolas perinucleares, núcleos agrandados, irregulares e hipercromáticos, además de binucleaciones. Las células que han sufrido esta serie de cambios se conocen como koilocitos y son consideradas como la «huella digital» del virus. La manifestación morfológica más común de la infección por VPH es el condiloma (condyloma acuminatum)
Diagnóstico
Con frecuencia se sospecha clínicamente sobre la base de la apariencia papilar
Biopsia por escisión necesaria para el diagnóstico.
Factores pronósticos
Tasa de recurrencia mínima.
Dado que las infecciones mucosas por VPH pueden persistir durante 1 a 2 años, el paciente puede tener un riesgo ligeramente elevado de papilomas escamosos adicionales ( Lancet 2013;382:877 )
La displasia se encuentra con poca frecuencia en los papilomas escamosos; generalmente no se considera condición premaligna
Sin asociación conocida con carcinoma de células escamosas oral u orofaríngea
Tratamiento
Biopsia por escisión
Referencias Bibliográficas
Oral squamous papilloma: clinical, histologic and immunohistochemical analyses
Thalassa E Carneiro 1, Sandra A Marinho, Flaviana D Verli, Ana T M Mesquita, Nádia L Lima, João L Miranda
Oral cavity & oropharynx Benign epithelial tumors & processes Squamous papilloma
Author: Ivan J. Stojanov, D.M.D., M.M.Sc.
Oral squamous papilloma: a view under clinical, fluorescence and histopathological aspects
Sérgio Araújo AndradeSebastião PratavieiraJuliana Fracalossi PaesMarisa Maria Ribeir